חקיקת החוק לביטוח בריאות ממלכתי בראשית שנת 1995, היוותה את ירית הפתיחה לכניסתן של חברות הביטוח לפיתוח ושיווק מוצרי ביטוח משלימים בהתאם לחוק. תוחלתו של חוק הבריאות ציירה בברור את עקרונות שירותי החובה הניתנים למבוטח וגרמה להקמתה של מערכת שירותים רפואיים אותם ניתן לרכוש באופן פרטי .

הבדלים השונים בביטוחי בריאות

אחת ההשפעות הניכרות בעקבות חקיקת חוק ביטוח בריאותממלכתי שנכנס לתוקפו בינואר 1995, הינה התפתחות שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים והפיכתולשוק דינמי המספק מוצרים חדשים ומגוונים בתנאי ביקוש עולה של הציבור.

ביטוח הבריאות בישראל מורכב מרבדים שונים הנחלקים על פי ספק השרות והביטוח:

רובד ראשון - סלהבריאות הציבורי - חוק בריאות ממלכתי.

למידע נוסף בדבר החוק ניתן לגלוש לאתר משרד הבריאות

רובד שני- שירותי בריאות נוספים (שב"ן)

קופת חולים רשאית להציע לחבריה תכנית לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים בין באמצעותה ובין באמצעות חברת בת בשליטה מלאה.

השירותים יינתנו אך ורק במסגרת המקורות הכספיים שנגבו לצורך עניין זה מהעמיתים שהצטרפו לתוכנית.

הקופה רשאית לשנות, מעת לעת, את זכויות העמיתים בתוכנית ואת תשלומי העמיתים.

התוכנית תהיה למתן שירותים בפועל בלבד, בידי הקופה או באישורה, למעט שירותי סיעוד, ולא תכלול מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות אלא רק שיפוי בגין שרות שבוצע בפועל.

קופת חולים תצרף לתוכנית כל חבר, ללא קשר למצבו הבריאותי, למעט תקופת אכשרה.

מחיר התוכנית יהיה אחיד לכל העמיתים בה .

סמכויות הפיקוח והבקרה יחולו על הקופה גם לעניין מתן שירותי הביטוח הנוספים.

תכנית שב"ן מתנהלת כמשק כספי נפרד, נקבעת בתקנון של קופת החולים הנתון לשינוי על ידי קופת החולים עצמהבהתאם לתקציבה.

רובד שלישי -ביטוח רפואי פרטי
ביטוח המאופיין באיכות וזמינות ומאפשר שליטה בתהליך ויכולת בחירה הן ברופא המנתח/המטפל והן בבחירת בית החולים ובמועד הטיפול.

 

ביטוח לניתוחים בארץ ובחו"ל

ביטוח השתלות

ביטוח תרופות

ביטוח מחלות קשות

ביטוח משלים למשלים


ביטוח לניתוחים בארץ ובחו"ל


השם הרווח לפוליסה זו הוא ביטוח ניתוח . פוליסה זו מאפשרת למבוטח לקבל שרותי רפואה פרטיים ברמה הגבוהה ביותר על פי בחירתו של הלקוח. בידי הלקוח אפשרות בחירת הרופא, המוסד המטפל ומועד הטיפול .חברת הביטוח תכסה את הוצאות הניתוח במלואן (עם מנתח בהסדר) או כיסוי רחב (ולעיתים מלא) למנתח אשר אינו בהסדר. כמו כן חברות הביטוח מעניקות תגמול כספי למבוטח אשר ערך את ניתוחו באמצעות קופ"ח, ולא תבע את חברת הביטוח בגין הניתוח שעבר.בכיסוי זה נכלל לרוב גם החזר הוצאות בגין אביזר מושתל, אחות פרטית, פיזיותרפיה לאחר ניתוח ועוד. רוב הפוליסות תאפשרנה כיסוי הניתוחים בחו"ל בכל מרכז רפואי בעולם.


ביטוח השתלות


התור להשתלת כליה בישראל בשנת 2006 עומד כיום על כארבע וחצי שנות המתנה. חוק ביטוח בריאות ממלכתי,מקנה לכל אזרח את השתתפות המדינה בהוצאות עד לגובה של $250,000. אך בדרך לקבלת האישור המיוחל, יש לעמוד בשני קריטריונים מצטברים אשר מקשים באופן דרמטי על האפשרות לעבור השתלה:

1. היות החולה בסכנת חיים.
2.הגעת החולה למספר הראשון בתור להשתלה.

על-מנת להתגבר על כשלים אלו מבטיחה פוליסת הביטוח להשתלות, כיסוי מלא למבוטח עבור עלות השתלת איבר/ים בגופו. הכיסוי אינו תלוי בסכום הניתן ע"פ חוק הבריאות הממלכתי.עלות ההשתלה הפשוטה ביותר עומדת כיום על סכום מינימאלי של כ- 100,000 $, ועלולה אף להגיע למאות אלפי דולרים. כיום מציעות חברות הביטוח בנוסף מסלול פיצוי כאלטרנטיבה לביצוע השתלה ללא צורך בהוכחה לגובה ההוצאות. הפרמיה לכיסוי ההשתלות נמוכהובדרך כללאינה מתייקרת עם עליית הגיל.


ביטוח תרופות


ביטוח מחלות קשות


ביטוח זה מקנה תשלום חד פעמי, פטור ממס, עם התגלות מחלה קשה מתוך רשימת מחלות מוגדרת מראש.הפרמיה בגין הכיסוי נקבעת על-פימין המבוטח, גילו, והאם הוא מעשן (עלות הביטוח לאדם מעשן יקרה בממוצע ב 50%).גובה הפיצוי המקסימלי אותו מאפשרות מרבית החברות לרכוש הוא 500,000 ₪ חשוב לזכור כי הפרמיה מתייקרת עם הגיל, לרוב אחת לחמש/עשר שנים מיום הכניסה לביטוח ובמרבית הפוליסות מסתיים הכיסוי בגיל 65.
דוגמאות מתוך רשימת המחלות הקשות:התקף לב, ניתוח מסתמי לב/ אבי העורקים/ מעקפים, שבץ מוחי, סרטן, השתלת איברים, אלצהיימר, פרקינסון, אי ספיקת כליות / כבד פולמיננטית, שיתוק / פוליו, טרשת נפוצה,עיוורון, חירשות, תרדמת, איידס.

ביטוח משלים למשלים


ביטוח זה משווק על-ידי חברות הביטוח השונות ובא להשלים למבוטח אך ורק את ההפרש בין עלות הניתוח הפרטי לבין העלויות בפועל אותם משלמים השב"נים של הקופות. יתרון ביטוח זה הוא במחירו הזול. כאשר החיסרון הינו- רפואה" חצי פרטית" היות ויש לתבוע שני גורמים (קופ"ח וחברת ביטוח).